Σύνδρομο Πολυκυστικών Ωοθηκών (PCOS)

• Διαταραχές κύκλου-αμηνόρροια (απουσία περιόδου), ολιγομηνόρροια, βαριές περιόδους ή απρόβλεπτες περιόδους.
• Παχυσάρκεια-4 στις 5 γυναίκες με PCOS είναι παχύσαρκες.
• Υπερτρίχωση ή δασυτριχισμός- Υπερβολική τριχοφυΐα στο πρόσωπο, στο στήθος, στην κοιλιά ή στο άνω μέρος των μηρών.
• Υπογονιμότητα- Το PCOS είναι μια από τις πιο κοινές αιτίες γυναικείας υπογονιμότητας.
• Ακμή-συνήθως σοβαρή ακμή, που δεν ανταποκρίνεται στις συνήθεις θεραπείες.
• Μελανίζουσα ακάνθωση- σκουρόχρωμο δέρμα.

Σύμφωνα με τα κριτήρια Rotterdam 2003 για την διάγνωση Συνδρόμου Πολυκυστικών Ωοθηκών (PCOS) τα κριτήρια είναι:

• Διαταραχές κύκλου, δηλάδη
  • Ολιγο και η ανωοθυλακιορρηξία
• Υπερανδρογοναιμία
  • Κλινική
  • Βιοχημική
• Υπερηχογραφική εικόνα PCOS
• Αποκλεισμός άλλων αιτιών

Και για την διάγνωση PCOS χρειαζόταν 2 από τα 3 κριτήρια.

Η εμμηναρχή ή πρώτη περίοδος είναι περίπου 12 ετών.

Τον πρώτο χρόνο από την εμμηναρχή ο κύκλος είναι ασταθής και καμία διαταραχή δεν λαμβάνονται υπόψη.

Τον δεύτερο χρόνο 80% των κοριτσιών έχουν κύκλο από 21-45 μέρες.

Από τον τρίτο χρόνο και μετά το 95% των κορίτσιων έχουν σταθερό κύκλο.

Διαταραχές κύκλου είναι όταν:

• <1 και >3 χρόνια από την εμμηναρχή ο κύκλος είναι <21 ή >35 μέρες ή όταν το κορίτσι έχει < 8 κύκλους το χρόνο.
• >1 χρόνο από την εμμηναρχή ο κύκλος είναι: >90 μέρες για οποιοδήποτε κύκλο.

Η κλινική υπερανδρογοναιμία εκδηλώνεται με συμπτώματα, όπως:

• Δασυτιχισμός- είναι η υπερβολική τριχοφυΐα στο πρόσωπο, στο στήθος, στην κοιλιά ή στο άνω μέρος των μηρών. Αυτή η πάθηση, που ονομάζεται και υπερτρίχωση , επηρεάζει περισσότερες από 7 στις 10 γυναίκες με PCOS.
• Ακμή
• Αλωπεκία

Προκειμένου να γίνει οσο το δυνατόν πιο αντικειμενική η διάγνωση του δασυτριχισμού, χρησιμοποιείται η κλίμακα Ferriman Gallway κατά την οποία βαθμολογείται η τριχοφυεία με βαθμό από 1-4 σε 9 περιοχές του σώματος, όπου η τριχοφυία είναι ανδρογονοεξαρτώμενη.

Η τριχοφυία στις κνήμες και στον πηχύ δεν λαμβάνεται υπόψη. Παραδοσιακά, η διάγνωση γινόταν όταν το σκορ ήταν πάνω από 8.

Λαμβάνοντας όμως υπόψη τις φυλετικές διαφορές, δικαιούμαστε να θέσουμε διάγνωση και με χαμηλότερο σκόρ: πχ σε ασιάτισες, σκόρ ακόμη και 4 θεωρείται παθολογικό Στις υπόλοιπες φυλές σκόρ >6 πλέον αξιολογείται.

Για την αξιολόγηση του δασυτριχισμού, δεν λαμβάνουμε υπόψη το χνούδι. Προτείνεται  η μέτρηση της τρίχας, για πιο αξιόπιστη αξιολόγηση. Παθολογικό θεωρείται όταν η τρίχα έχει μήκος >5mm.

Για να αξιολογήσουμε τη σοβαρότητα της αλωπεκίας, χρησιμοποιείται το  Ludwig visual score, που βαθμολογεί σε 5 τύπους. Στοιχεία για την χρήση της αλωπεκείας ως κριτήριο στην εφηβεία δεν υπάρχουν.

Η ακμή είναι σύνηθες φαινόμενο ειδικά στις έφηβες.

Λαμβάνεται υπόψη όταν η ακμή είναι φλεγμονώδης και υπάρχουν πάνω από 10 βλάβες στο πρόσωπο.

Όμως δεν υπάρχει απόλυτα αποδεκτός τρόπος αξιολόγησης της βαρύτητάς της ακμής.

Στις γυναίκες ύποπτες για PCOS κατά προτίμηση γίνεται έλεγχος του ελεύθερου κλάσματος Τεστοστερόνης (FAI). Συνήθως δεν γίνεται απευθείας μέτρηση, γίνεται υπολογισμός έμμεσα.

FAI=100x total testosterone/SHBG

Για την διάγνωση χρειαζόμαστε αξιόπιστο εργαστήριο και χρήση των προτεινόμενων ΦΤ του εκάστοτε εργαστηρίου.

Μερικές φορές δεν επαρκούν τα κριτήρια για την διάγνωση συνδρόμου πολυκυστικών ωοθηκών, τότε χρησιμοποιούμε τον όρο πολυκυστική μορφολογία ωοθηκών ή PCOM.

Το μέγεθος των ωοθηκών αυξάνεται 9-10 ετών και φθάνει μέγιστο των 20 ετών. Επομένως, βάση της διεθνής κατευθυντήρια οδηγία για την αξιολόγηση και τη διαχείρηση του συνδρόμου πολυκυστικών ωοθηκών 2018, για να αποφευχθεί η υπερδιάγνωση:

• Δεν λαμβάνεται υπόψη το υπερηχογραφικό κριτήριο αν δεν έχουν περάσει 8 χρόνια από την εμμηναρχή.
• Προτιμάται ο ενδοκολπικός υπέρηχος.
• Λόγο της τεχνολογικής εξέλιξης των υπερήχων τα όρια για PCOM θα πρέπει να αναθεωρηθούν.

Βάση τα Κριτήρια Rotterdam για την διάγνωση PCOS χρειαζόταν:

• 12 ωοθυλάκια άνα ωοθήκη με διάμετρο 2-9 mm
•  Όγκο ωοθήκων> 10ml.

Όμως, με της διεθνής κατευθυντήρια οδηγία για την αξιολόγηση και τη διαχείρηση του συνδρόμου πολυκυστικών ωοθηκών 2018 και λαμβάνοντας υπόψη την βελτιωμένη ευκρίνεια των σύγχρονων υπερήχων, προτείνεται η διάγνωση του PCOS όταν υπάρχουν:

• 20 ωοθυλάκια ανά ωοθήκη
• όγκος ωοθηκών >10 ml

και βέβαια εξασφαλίζοντας απουσία ωχρού ή κυστικού μόρφωματος ή επικρατούς ωοθυλακίου.

Συστάσεις:

• Όταν πληρούνται τα κριτήρια των διαταραχών περιόδου και υπερανδρογοναιμίας, ο υπέρηχος δεν είναι απαραίτητος για την διάγνωση του συνδρόμου.
• Όταν διενεργείται κοιλιακός υπέρηχος βασιζόμαστε στον όγκο >10 ml, δεδομένης της δυσκολίας μέτρησης των ωοθυλακίων.

Συνοπτικά (βάση της διεθνής κατευθυντήρια οδηγία για την αξιολόγηση και τη διαχείρηση του συνδρόμου πολυκυστικών ωοθηκών 2018) τα διαγνωστικά κριτήρια για την διάγνωση PCOS είναι:

• Διαταραχές κύκλου (αποκλεισμός άλλων αιτιών υπερανδρογοναιμίας και διαταραχών κύκλου)
• Κλινικός ή
• Βιοχημικός υπερανδρογονισμός

Οτάν υπάρχει μόνο ένα κριτήριο, τότε συστήνεται η διενέργεια υπερηχογραφήματος για την διάγνωση του PCOM.

Γίνετια πολύς λόγος τελευταία σχετικά με τη διάγνωση του συνδρόμου αλλά και τις συνέπειές του στην εμμηνόπαυση.

Η διάγνωση συνδρόμου (PCOS) στην εμμηνόπαυση βασίζεται στο ιστορικό κατά την αναπαραγωγική ηλικία:

• Ολίγο-ανωοθυλιακιορρηξία
• Πολυκυστική Μορφολογία Ωοθηκών( PCOM)
• Υπερανδρογοναιμία (Κλινική ή Βιοχημική)

Εμμηνοπαυσιακές γυναίκες με PCOS  έχουν αυξημένα επίπεδα ανδρογόνων (17 OH PRG, ανδροστενδιόνη, DHEAS, ολική τεστοστερόνη και FAI) σε σχέση με φυσιολογικές.

Οι μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες που εμφανίζουν για πρώτη φορά σοβαρή υπερανδρογοναιμία και δασυτριχισμό, πρέπει να ελέγχονται προς αποκλεισμό αρρενοποιητικών όγκων.

Οι απώτερες συνέπειες και άλλα συμπτώματα του συνδρόμου είναι:

• Καρδιαγγειακά νοσήματα
• Σακχαρώδης Διαβήτης
• Υπνική Απνοια
• Υπερπλασία Ενδομητρίου

• Υπάρχει αυξημένος κίνδυνος για καρδιαγγειακά νοσήματα.
• Σε όλες τις γυναίκες με PCOS πρέπει να γίνει μέτρηση βάρους, περίμετρου μέσης, Αρτηριακής πίεσης και υπολογισμός του BMI.
• Σε γυνάικες με άλλους παράγοντες κινδύνου (πχ κάπνισμα, παχυσαρκία, δυσλιπιδαιμία κλπ), αλλά και σε εθνικές ομάδες υψηλότερου κινδύνου πρέπει να γίνει πιο ενδελεχής έλεγχος.

Οι μεταναλύσεις έχουν δείξει οτι δεν υπάρχει στατιστικά σημαντική διαφορά των γυναικών με PCOS σε σχέση με ομάδες αναφοράς για έμφραγμα μυοκαρδίου. Μέθοδος screening δεν υπάρχει. Όμως γενικά ο κίνδυνος θεωρείται σημαντικός.

Υπάρχει αυξημένος κίνδυνος ανεξαρτήτου ηλικίας εμφάνισης Σακχαρώδη Διαβήτη Κύησης, διαταραχής ανοχής γλυκόζης και Σακχαρώδη Διαβήτη τύπου 2 σε γυναίκες με σύνδρομο πολυκυστικών. Ο κίνδυνος είναι μεγάλυτερος 5 φορές σε Ασιάτισες, 4 φόρες σε Αμερικάνες και 3 φορές σε Ευρωπαίες. Προτείνεται Screening σε όλες τις γυναίκες κατά τη διάγνωση με:

• Καμπύλη σακχάρου ή
• Γλυκόζη νηστείας ή
• Γλυκοζυλιωμένη (ΗBΑ1C)

Και συστήνεται ανά 1-3 χρόνια επανέλεγχος.

Σε γυναίκες με υψηλού κινδύνου πρέπει να γίνεται απαραιτήτως καμπύλη σακχάρου. Συστήνεται Δοκιμασία με 75γρ γλυκόζης (OGTT) σε όλες τις γυναίκες με PCOS κατά τον προγραμματισμό κύησης ή κατά τη διερεύνηση υπογονιμότητας.

Αν δεν έχει γίνει καμπύλη σακχάρου πριν την κύηση, τότε πρέπει να γίνει πριν τις 20 εβδ. κύησης και επανέλεγχος 24-28 εβδ.

Σε γυναίκες με PCOS πρέπει να γίναι έλεγχος για άπνοια και ο σκοπός είναι η ανακούφιση συμπτωμάτων όπως ροχαλητό, υπνηλία, κόπωση. Ο έλεγχος γίνεται με ερωτηματολόγιο (Berlin questionnaire) και όταν είναι θετικό, αυξάνεται η πιθανότητα υπνικής άπνοιας και συστήνεται παραπομπή σε ειδικό κέντρο.

Το ερωματηματολόγιο (Berlin Questionnaire) έχει 10 σύντομες ερωτήσεις, που αφορούν:

• Ροχαλητό (μέγεθος προβλήματος, συχνότητα)
• Άπνοια κατά τη διάρκεια της νύχτας
• Κόπωση
• Υπνηλία (nodding off) κατά τη διάρκεια της οδήγησης

Οι γυναίκες με PCOS έχουν 2 έως 6 φορές αυξημένο κίνδυνο για καρκίνο ενδομητρίου που συνήθως εμφανίζεται περιεμμηνοπαυσιακά. Οι επιβαρυντικοί παράγοντες είναι η παρατεταμένη αμηνόρροια και η παχυσαρκία. Ωστόσο, τακτικός έλεγχος πάχους ενδομήτριου σε γυναίκες με PCOS δεν συστήνεται.

Μια ποικιλία θεραπειών είναι διαθέσιμη για την αντιμετώπιση των προβλημάτων του PCOS. Η θεραπεία προσαρμόζεται σε κάθε γυναίκα ανάλογα με τα συμπτώματα και το αν θέλει να μείνει έγκυος.

Για τις γυναίκες που είναι υπέρβαρες, η απώλεια βάρους και η τακτική σωματίκη άσκηση μπορούν να ρυθμίσουν τον εμμηνορυσιακό κύκλο. Ακόμη και μια μικρή απώλεια βάρους μπορεί να είναι χρήσιμη για να ρυθμιστεί ο εμμηνορυσιακός κύκλος της γυναίκας.

Η απώλεια βάρους έχει επίσης βρεθεί ότι βελτιώνει τα επίπεδα ινσουλίνης και ανακουφίζει από συμπτώματα όπως η υπερβολική τριχοφυΐα και η ακμή.

Φάρμακα ευαισθητοποίησης στην ινσουλίνη που χρησιμοποιούνται συχνά για τη θεραπεία του διαβήτη χρησιμοποιούνται στη θεραπεία του PCOS.

Αυτά τα φάρμακα βοηθούν το σώμα να ανταποκριθεί στην ινσουλίνη. Σε γυναίκες με PCOS, μπορούν να βοηθήσουν στη μείωση των επιπέδων ανδρογόνων και στη βελτίωση της ωορρηξίας. Η αποκατάσταση της ωορρηξίας μπορεί να βοηθήσει να γίνουν πιο τακτικοί οι περίοδοι των γυναίκων.

Τα συνδυασμένα αντισυλληπτικά χάπια μπορούν να χρησιμοποιηθούν για μακροχρόνια θεραπεία σε γυναίκες με PCOS που δεν επιθυμούν να μείνουν έγκυες.

Τα συνδυασμένα ορμονικά χάπια περιέχουν και οιστρογόνα και προγεστερόνη. Αυτά τα αντισυλληπτικά χάπια ρυθμίζουν τον εμμηνορυσιακό κύκλο. Μπορούν επίσης να μειώσουν την υπερτρίχωση και την ακμή.

Η επιτυχής ωορρηξία είναι το πρώτο βήμα προς την εγκυμοσύνη. Για τις γυναίκες που είναι υπέρβαρες, η απώλεια βάρους μπορεί να επιτύχει αυτόν τον στόχο. Μπορούν επίσης να χρησιμοποιηθούν φάρμακα για την πρόκληση ωορρηξίας.

Η χειρουργική επέμβαση στις ωοθήκες έχει χρησιμοποιηθεί όταν άλλες θεραπείες δεν έχουν αποτέλεσμα. Όμως τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα αυτών των διαδικασιών δεν είναι ξεκάθαρα.